Добро пожаловать на наш сайт!
Добро пожаловать на сайт DOKTORLOR.INFO.
На страницах нашего ресурса вы найдете интересную информацию об основных методах лечения слухового аппарата, познакомитесь с инструментарием для исследований, а также узнаете строение уха.
Отокалориметр Brunings’a
Отокалориметр Brunings’a отличается от аппарата Щедрина следующими особенностями: в отверстие, служащее для наполнения сосуда (Вульфова склянка) водою, вставлена воронка, конец которой доходит почти до дна сосуда; таким образом, происходит постепенное вхождение воздуха в сосуд по мере истечения из него воды.В другое отверстие вставлен постоянно погруженный в воду термометр, скала которого находится вне сосуда, что значительно облегчает определение температуры. Промывная вода в отокалориметре Brunings’a стекает не в подставленный под ухо тазик, как в приборе Щадрина, а в градуированный цилиндр. У Щадрина, следовательно, градуирован сосуд, содержащий воду, а у Brunings’a,- сосуд, в котором собирается промывная вода.Отекание воды из верхнего сосуда в нижний в аппарате Brunings’a совершается таким путем, что вода из верхнего сосуда попадает в особый наконечник с двойным течением, вставляемый в ухо исследуемого. Из уха промывная вода по другой резиновой трубке стекает в нижний сосуд, прикрытый металлической крышкой с отверстием в середине.Таким образом, наружный слуховой проход исследуемого превращается в часть того пути, по которому циркулирует промывная вода.
Brunings предлагает пользоваться водой двух температур: +27° С и +20° С.
Кроме делений на кубические сантиметры, нижний цилиндр в отокалориметре Brunings’a снабжен делениями, указывающими прямо на степень возбудимости вестибулярного аппарата при применении; различных количеств воды температуры в +27° С и +20°С.
При пользовании водой в +27°С употребление 70,0 куб. см соответствует норме. Степень возбудимости вестибулярного аппарата определяется цифрой 1. Употребление больших количеств воды свидетельствует о понижении возбудимости вестибулярного аппарата, а меньших - о повышении возбудимости его:
Приводимые цифры имеют, конечно, только ориентировочный характер и не должны быть принимаемы как нечто абсолютно постоянное и вполне точное для всех случаев.
В связи с тем значением, какое имеет правильная установка каналов при калоризации уха для получения положений optimum, Brunings предлагает особый угломер, который он назвал отогопиометром и который дает возможность получить подобную установку.
Клиника Н. П. Симановского
Клиника Н. П. Симановского одна из первых выработала средние цифры для нормальной возбудимости вестибулярного аппарата. Цифры эти следующие: при холодной калоризации водой температуры +16°С лабиринтный Ny наступает при нормальной возбудимости вестибулярного аппарата после применения 50,0 куб. см воды, а так как прибор для промывания (обыкновенный ирригатор) устроен так, что в 1″ из него вытекает 1 куб. см воды, то это все равно, что через 50″, что и считается нормальным порогом возбудимости вестибулярного аппарата.О нормах при аппарате Денисова речь была выше. Добавим лишь, что длительность реакции в среднем составляет при этом 150-180″.Особое распространение для целей количественного исследования вестибулярной функции получили аппараты, носящие название отокалориметров. В этих приборах достигается постоянство давления водяного столба во время истечения жидкости и постоянство ее температуры.
А. И. Щадрин первый рекомендовал подобный прибор, устройство которого основано на принципе постоянного фильтра (закон Мариотта). Прибор состоит из стеклянного градуированного цилиндра, емкостью в 400 куб. см. В верхней части цилиндра имеются два отверстия, из коих одно служит для наполнения сосуда водой и во время опыта затыкается пробкой, а другое, в которое впаяна трубка, доходящая почти до дна цилиндра, служит для вхождения воздуха в градуированный цилиндр, по мере того как из него вытекает вода, чем и обеспечивается постоянство давления водяного столба.
В нижней части цилиндра имеется выпускной кран, от которого отходит также резиновая трубка, соединенная с ушной воронкой с двойным течением, вставляемой в исследуемое ухо. Температура воды измеряется до опыта термометром, вводимым в отверстие цилиндра, служащее для наполнения последнего водой. Промывная вода стекает в подставленный под ухо тазик.
Измеряется количество примененной воды и длительность Ny (секундными часами).
Количественное исследование вестибулярной функции путем калоризации
Помимо качественного исследования вестибулярной функции путем калоризации, сделаны также попытки количественного исследования ее тем же способом.С этой целью поступают двояко: либо определяют порог раздражения, либо длительность самой реакции (либо то и другое вместе).Определение порога раздражения при пользовании методом Barany производится, в свою очередь, также двояким путем:
1) либо измеряют секундными часами время, протекающее между началом раздражения (промывания) и моментом первого появления реакции,
2) либо измеряют количество употребленной для этого воды, если условия ее истечения и температура остаются постоянно одинаковыми.
Однако принципиальной разницы между этими двумя приемами нет, так как при постоянстве истечения жидкости можно всегда измерить количество ее, вытекающее в единицу времени и, таким образом, переводить одну меру на другую и наоборот.
Kobrak указывает на то, что при массовых промывках по способу Barany определение истинного порога возбудимости невозможно. Все первоначальные зоны, перечисленные выше, неминуемо просматриваются. Поэтому массовые промывания имеют тот недостаток, что затушевывают реакцию или тормозят ее, как выражается Grahe.
Однако, если и для ото-неврологических исследований предпочтительнее пользоваться способом Kobrak’a, то для обыкновенных клинических целей можно пользоваться методом Barany, который не отнимает столько времени, как метод Kobrak’a.
Горячая калоризация
Горячая калоризация достигается другим аппаратом, предложенным Struycken’ом.По своему внешнему виду этот аппарат сходен с предыдущим; отличие его сводится к тому, что налитая в него жидкость (четыреххлористый углерод) согревается электрическим путем и начинает кипеть при +76°С. Освобождающееся при этом тепло проводится к лабиринту и вызывает его возбуждение. И этот аппарат применим при сухих перфорациях барабанной перепонки.Для нагревания лабиринта можно также пользоваться и диатермическим током, как это было предложено R. Ishihara из клиники Ino Kubo и затем проверено И. И. Муссеем.
Можно также, по предложению Е. Ruttin’a, пользоваться аппаратом Fon, к которому приделываются соответственные наконечники. Как известно, этот аппарат дает и холодную, и горячую струю воздуха.
Dundas Grant производит охлаждение при помощи хлорэтила, a Thrane, пользуясь аппаратом этого автора, применяет для данной цели серный эфир. Охлаждение можно произвести до +170С.
Охладительный аппарат
Struycken предложил охладительный аппарат в виде маленькой тонкостенной металлической воронки, соединенной под прямым углом с такой же тонкостенной трубкой, оканчивающейся слепым концом. Эта тонкостенная трубка имеет в длину 3,5 - 4,5 см и в диаметре 4-5 мм и покрыта резиновой прослойкой так, что только свободный конец ее в 1 см остается обнаженным.Способ употребления таков: в воронку наливают несколько капель физиологического раствора поваренной соли и горизонтальная трубка вводится как можно глубже в стиховой проход больного. Воронку заворачивают в вату и прикрепляют полоской липкого пластыря, проведенной под имеющимся на воронке крючком, к ушной раковине и к виску.
После этого в воронку вливают 1 куб. см смеси, состоящей из двух частей chloretum aethylicum и одной части aether sulfuricus. Смесь эта начинает кипеть. Температура при этом получается в +18°C. Вследствие продолжающегося кипения и испарения жидкости поглощается тепло у свободного металлического конца прибора и это ведет к охлаждению лабиринта.
Так как жидкость и здесь не попадает в ухо, то прибор Struycken’a пригоден для калоризации уха при сухой перфорации.
Другие способы калоризации уха
Выше было указано, что противопоказанием к применению холодной калоризации водой являются случаи с сухой перфорацией барабанной перепонки. Однако и здесь возможно применение калоризации, для чего пользуются либо охлажденной и теплой струей воздуха, либо иными приспособлениями.Асписов предложил два прибора для охлаждения лабиринта. В первом из них охлаждение достигается смесью льда и соли в отношении 2:3, во втором - смесью глауберовой соли и соляной кислоты в отношении 8:5.
Последний прибор Асписова устроен следующим образом: стеклянный сосуд содержит внутри себя стеклянный же змеевик, который оканчивается двумя трубочками. К одной из трубочек прикрепляется резиновая трубка, идущая от двойного резинового баллона, а к другой - резиновая трубка с наконечником для уха. В стеклянный сосуд помещают смесь из кристаллизованной глауберовой соли и неочищенной соляной кислоты в отношении 8:5. Смесь должна доходить до верхнего уровня змеевика. При нагнетании воздуха баллоном воздушная струя, пройдя по змеевику, успевает охладиться до +5° С.
При нормальных условиях лабиринтная реакция при пользовании этим аппаратом наступает через 25-30″. В патологических случаях это время может быть большим и меньшим.
Herzfeld видоизменил прибор Асписова, заменив все стеклянные части металлическими. Однако это относится к первому из упомянутых приборов, так как во втором металлические части должны неминуемо попортиться от соляной кислоты.
6 случаев парадоксального калорического Ny
Borries описал 6 случаев парадоксального калорического Ny. В случае Е. Urbantschitsch’a с поражением центральной нервной системы Ny после холодной калоризации держался очень долго, около 4 минут, и не менял своего направления после 40″ промывания другого уха, а в случае Beck’a,также с повреждением центральной нервной системы, после калоризации левого уха появлялся только медленный компонент Ny.С другой стороны, Heine описал случай, где калорическая проба получалась, несмотря на несомненное гнойное заболевание лабиринта.Описанные парадоксальные случаи объясняются либо патологическими изменениями, возникшими внутри каналов и мешающими нормальному передвижению эндолимфы, либо тем, что энергия возбуждения ампуллярных нервов почему-либо тратится на вызывание других явлений головокружения, а не Ny.
Случаи парадоксальной реакции
В литературе описан, кроме того, ряд случаев, где при поворотах головы, а также после калоризации, с самого начала Ny не имел того характера и направления, какие он должен был бы иметь, согласно законам Barany.Эти случаи - до 1926 года - собраны в статье Г. И. Гринберга. Таковы случаи М. Ф. Цытовича, Hofer’a, Ruttin’a, Borries’a, Urbantschitsch’a, Beck’a и других.В случае М. Ф. Цытовича после холодной калоризации правого уха получался горизонтальный Ny влево и при наклоне головы больного к левому плечу на 90° сохранял тот же характер, не превращаясь в горизонтальный Ny вправо, как этого следовало бы ожидать.
В случае Hofer’a после калоризации правого уха холодной водой получался ротаторный Ny влево и при наклонах головы к правому и левому плечу не менял ни своего характера, ни направления.
В случае Ruttin’a у больного с левосторонним хроническим гнойным воспалением среднего уха и фистульным симптомом при холодной калоризации левого уха получался ротаторный Ny вправо, не переходивший в горизонтальный при наклоне головы к левому плечу.
Положительная калорическая реакция
Если при помощи холодной и горячей калоризации вызвать перемену девиации глаз, то это будет равносильно положительной калорической реакции - обстоятельство, которое нужно иметь в виду во время операций, когда мы желаем убедиться sub narcosi, возбудим ли лабиринт или нет.Leidler и Loewy указывают на то, что при неврозах могут наблюдаться в лабиринте преходящие расстройства, субъективно проявляющиеся в виде головокружений, Ny и пр. Неврозы эти имеют ту особенность, что при них вестибулярный аппарат может реагировать на “сверхнормальные” температуры, мало отличающиеся от нормальной температуры тела, например на несколько десятых градуса (исследование по Kobrak’y).С другой стороны, при истерии, как это доказал Guttich, может наблюдаться потеря возбудимости вестибулярного аппарата или резкое понижение возбудимости его, обусловливающиеся не органическими изменениями в лабиринте, а общей апатией подобных субъектов. Это обстоятельство особенно нужно иметь в виду при экспертизах, так как обычно принято думать, что потеря возбудимости вестибулярного аппарата свидетельствует и об органическом характере имеющейся глухоты.Patenostre и Boeters нашли, что у пожилых людей калорическая реакция представляет ту особенность, что она наступает несколько позже, чем у молодых субъектов, т.е. что латентный период ее несколько больше, а длительность реакции несколько меньше, чем у этих последних.
Из побочных явлений при калорической пробе укажем на наблюдение Borries’a: появление слезотечения при горячей калоризации у субъекта, перенесшего травму головы с почти полным выключением лабиринтной функции на калоризуемой стороне. Явление это должно рассматриваться как своеобразный рефлекс.
Для лиц, занимающихся опытами на животных, представляют интерес исследования Leldler’a на рептилиях: у черепах и хамелеона холодной калоризацией (+10°С - +5°С) нельзя вызвать калорическую реакцию, и только при горячей калоризации водой в +70″С удается вызвать Ny.Выше было указано, что калорический Ny при наклонах головы, согласно исследованиям Borries’a, хотя и меняет свой характер и направление, но это не находится в строгом соответствии с законами, установленными Barany.
Горизонтальный и фронтальный каналы
Принимая во внимание возможность установки каналов в положении pessimum и optimum и их взаимно перпендикулярное положение в пространстве, можно было бы думать, что при калорической пробе возможно не только исследовать каждый вестибулярный аппарат в отдельности, но и каждый из каналов: горизонтальный и фронтальный.Однако, вследствие взаимосвязи отдельных каналов, течение эндолимфы в одном из каналов неминуемо отражается в конце-концов на другом, поэтому об изолированном испытании возбудимости отдельных каналов говорить, покамест, нельзя.Калорическая проба имеет перед вращательной еще одно большое преимущество: она может быть произведена и на тяжелых, лежачих, больных, и их не надо поднимать с постели для этого.
Единственным противопоказанием к применению калоризации являются только случаи с сухим прободением барабанной перепонки, но и в таких случаях возможно охлаждение и согревание лабиринта особыми способами, о которых речь будет ниже.
Borries указывает на симптом, по его - мнению, дающий возможность поставить диагноз частичного поражения вестибулярного аппарата. Обычно калорический Ny извращается в своем направлении, если наклонить голову исследуемого сильно вперед на 90°. Отсутствие подобного извращения указывает на частичное поражение вестибулярного аппарата. Этот симптом может наблюдаться совершенно самостоятельно или же совместно с изменением и других реакций.
Е. Ruttin указывает на особенности движений глазных яблок у засыпающих при наркозе или пробуждающихся от него. Среди этих движений наблюдается девиация глазных яблок в ту или иную сторону. Типичного Ny нет до тех пор, пока усыпленный не проснется и не начнет фиксировать палец исследователя.
Клиническое значение калорического Ny
Калорическая реакция получается всегда при сохранности функции вестибулярного аппарата. Так как при этом исследуется функция только одного аппарата, то это представляет огромное преимущество данного способа перед вращением.Исключение составляют только те случаи, где имеется сильное сужение наружного слухового прохода, большие полипы, закрывающие лабиринтную стенку, холестеатомные массы и т.п. патологические процессы, механически затрудняющие доступ промывной воды к лабиринтной стенке. Точно так же при острых отитах, при которых кровь циркулирует более обильно, нежели в норме, охлаждение лабиринта может наступить либо с сильным запозданием либо только от применения воды особо низкой температуры.Некоторыми авторами (Holmgren, Tetens Hald) описаны случаи отсутствия вестибулярной реакции у детей двух-трех лет; у новорожденных, по Alexander’y, реакция удается только в 78% всех случаев, а у недоносков даже вовсе отсутствует - по крайней мере, в большинстве случаев. Объяснение этому находят в том, что у недоносков и у новорожденных еще не произошло, как правило, обкладывание нервных волокон миэлиновой оболочкой.
Однако A. Thornval мог доказать ошибочность этих наблюдений. При исследовании 74 новорожденных в возрасте от 4 часов до 8 дней он ни разу не мог констатировать отсутствия калорической реакции у них. То же наблюдал и Borrles; он прямо говорит, что необнаружение Ny у маленьких детей основано на ошибках наблюдения. Ny всегда можно получить у новорожденных, но он представляет некоторые особенности, а именно: глаза нередко некоторое время сохраняют неподвижность в медленной фазе при крайнем отведении глаз, равно как всегда почти наблюдается спонтанный Ny, особенно при лежании на боку, зависящий от неспособности новорожденных фиксировать предметы, как это наблюдается и у взрослых во время пробуждения от наркоза, когда они еще не совсем пришли в сознание.
И у совершенно здоровых взрослых некоторыми авторами (Barany, Brock, Kallmann) описаны случаи отсутствия калорической реакции. Однако значительно позже было указано, что у всех людей существует так наз. индифферентное положение, в котором при калоризации нельзя возбудить вестибулярный аппарат. Об этом более подробно будет сказано ниже.
Поэтому, как правило, нужно считать, что отсутствие калорической реакции свидетельствует о невозбудимости вестибулярного аппарата.
Диссоциация компонентов Ny
Диссоциация компонентов Ny и извращение их направления не только при наклонах головы в сторону не промываемого уха, но и в сторону промываемого, свидетельствует, по мнению Borries’a, против физической теории Barany.Однако Lund наступающую диссоциацию компонентов Ny объясняет возникновением определенных токов эндолимфы. При наклоне головы в сторону промываемого уха после холодной калоризации возникают ампуллофугальные токи во фронтальном и горизонтальном каналах, а при наклоне в сторону противоположную - ампуллопетальные токи. Этот одновременно наступающий одинакового направления ток эндолимфы в обоих каналах и является причиной появления диссоциации компонентов Ny. Точно так же и изменение характера Ny при наклонах головы можно объяснить тем, что каналы из положения pessimum все более приближаются к положению optimum. Индивидуальные различия в положении каналов объясняют индивидуальные различия в характере и направлении наблюдаемого Ny при изменениях положения головы.Таким образом, приводимые Borrles’ом возражения против теории Barany объясняются как раз этой теорией.
Что же касается предположения Borries’a об отолитовом происхождении калорического Ny, то и это, по Lund’y, должно быть отвергнуто на основании его совместных опытов с A. de Kleyn’ом на морских свинках: разрушив у последних путем центрифугирования отолитовый аппарат (проверено гистологически), они вызывали потом у таких животных калорический Ny.
S. H. Mygind предлагает теорию, примиряющую оба воззрения. Он полагает, что как полукружные каналы, так и отолитовый аппарат участвуют в вызывании Ny при калорическом раздражении. Изменение направления Ny при наклоне головы вперед вызывается со стороны полукружных каналов, а при наклонах головы в стороны - как со стороны полукружных каналов, так и отолитового аппарата.
A. Thornval возражает против отолитовой теории калорического Ny. Согласно своим опытам на голубях, он принимает, что от места охлаждения канала, где жидкость сжимается, возникают токи в двух противоположных направлениях, так называемые альфа-токи. Такие токи могут возникать в горизонтально расположенных каналах. Токи, возникающие в косо или вертикально расположенных каналах, он называет р - токами.
Направление Ny зависит только от того, какие из этих токов берут перевес: альфа или бетта.
Выражение калорической реакции в норме
Однако из этих опытов нельзя вывести заключения, насколько в норме отолитовый орган участвует в возникновении калорической реакции. Borries считает, что калорическая реакция в норме является выражением общей инэкватной реакции лабиринта на последовавшее раздражение, то - есть реакцией как со стороны cristae, так и maculae.Изменение направления Ny при наклонах головы Borries приписывает не изменившемуся направлению токов эндолимфы, а влиянию отолитов, которое сказывается именно при подобных наклонах.Об этом свидетельствует и то обстоятельство, что явления, наблюдаемые после горячей калоризации, не представляют прямой и простой противоположности явлений, наблюдаемых при холодной калоризации, как об этом свидетельствует нижеследующая схема постепенного изменения характера и направления Ny после холодной и горячей калоризации при наклонах головы к правому и левому плечу.
Схема, приводимая Borries’ом, не может быть объяснена изменением направления эндолимфы при переменах положения головы.
На характер Ny, по Borries’y, имеет влияние не только положение головы, но и направление взгляда: чем больше глаза повернуты в сторону не промываемого уха, тем больше Ny становится горизонтальным, и чем больше в сторону промываемого уха, - тем больше ротаторным. Точно так же при взгляде вверх калорический Ny становится более горизонтальным, а при взгляде вниз - более ротаторным.
При наклоне головы вперед на 90° калорический Ny немедленно извращается в своем направлении, при наклонении назад на 90° он, большею частью, остается таким же, как и раньше. Точно так же при положении больного на спине с опущенной вертикально вниз головою изменение Ny носит непостоянный характер.